Lambeau frontal paramédian

 

Le lambeau frontal est un des plus anciens lambeaux décrits (technique retrouvée dans des manuscrits indiens datant de plusieurs siècles avant JC pour la reconstruction après amputation nasale, peine donnée pour certains crimes).

La peau du front est proche de celle de la pyramide nasale, la dyschromie est minime lorsqu'on utilise les lambeaux frontaux pour reconstruction nasale.

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Vascularisation du front : elle est extrêmement riche, formées essentiellement par 3 pédicules, que sont le pédicule supratrochléaire, médian, le pédicule supraorbitaire juste latéralement au premier, et le pédicule temporal superficiel. Ces trois systèmes s'anastomosent largement. Les branches des artères se superficialisent rapidement et circulent dans le derme pour la vascularisation du front.

 

 

 

 

 

Les lambeaux frontaux sont donc richement vascularisés et donc fiables.

De nombreux lambeaux frontaux ont été décrit ; le plus célèbre et le plus utilisé est le lambeau frontal paramédian (parfois appelé lambeau frontal médian), inventé par Burget.

C'est un lambeau axial, pédiculisé sur l'artère supra-trochléaire. Celle ci nait dans la ride du lion, au bord interne du sourcil. Le prélèvement peut remonter jusqu'à la racine des cheveux et permettre une reconstruction columéllaire, de l'aile narinaire, de la pointe.

La perte de substance peut être large, la laxité du front permet une fermeture par suture directe en laissant ou non une partie distale en cicatrisation dirigée.

 

 

Le dessin du lambeau :

Le dessin est adapté à la perte de substance et à sa distance par rapport au pédicule. Un patron de la perte de substance doit être réalisé. Attention à orienter le patron de telle manière à ce que le lambeau descendent grâce à une rotation médiale. La rotation sera donc horaire pour un lambeau prélevé à droite, anti-horaire pour un lambeau prélevé à gauche.

Le prélèvement est réalisé du côté de la perte de substance nasale.

Le dessin est centré sur le pédicule supratrochléaire, donc sur la ride du lion. Le tracé latéral part du bord interne du sourcil. Le tracé médial est séparé de 1,5 à 2cm du tracé latéral. Certains chirurgiens repèrent le pédicule au doppler avant l'incision.

La partie haute du dessin reproduit le patron de la perte de substance.

Le lambeau frontal, dans les réparation de perte de substance transfixiante est plicaturé en distalité pour reformer le plan profond (muqueux) et le plan superficiel (cutané). On interposera alors un greffon cartilagineux.

Le patron doit comporter une surface destinée à la peau et une surface, plus distale, destinée à reconstruite la muqueuse. Ces deux surfaces sont séparés de 2 à 3mm, correspondant au pli sous-alaire.

Grâce à une compresse, on évalue la longueur nécessaire du lambeau. Le prélèvement peut remonter plus loin que la racine des cheveux chez les patients avec un front court et/ou pour les pertes de substance distales, notamment la columelle.

 

 

 

Le prélèvement du lambeau peut être réalisé de plusieurs façons : de nombreux auteurs préfèrent la technique de prélèvement en 3 tiers. Le plan de décollement distal est alors sous dermique pur (les vaisseaux sont dans le derme, comme vu plus haut). Le deuxième tiers est sous-musculaire, le troisième (le plus proximal) est sous périosté.

Nous présentons ici la technique de prélèvement du lambeau en pleine épaisseur, décrite par F. Menick. Celle ci se déroule en 3 temps opératoires minimum :

 

1. Premier temps opératoire

Le lambeau est prélevé dans son ensemble dans le plan sous-musculaire, sous le muscle frontal. Seule la partie columélaire du lambeau est libérée du muscle frontal et dégraissée (si la perte de substance touche la columelle). Le reste du lambeau est donc épais et composé des couches cutanée, graisseuse sous cutanée et musculaire.

Ainsi, le lambeau garde une riche vascularisation, on ne risque aucunement de léser les branches vasculaires qui sillonnent dans le derme et les complications post opératoires, comme la nécrose de la partie distale du lambeau, sont rares.

Le pédicule supra orbitaire peut être visualisé et doit être conservé. Les anastomoses sont nombreuses entre les deux pédicules, une hémostase soigneuse de toutes les branches latérales est réalisée.

 

 

Dans la vidéo ci jointe, le prélèvement est remonté suffisamment haut pour permettre une plicature du lambeau afin de reconstruire le plan profond. (=Reconstruction du « lining »).

 

Le lambeau est suturé pour réparation de la perte de substance grâce à une monofilament non résorbable 4/0.

La plicature est réalisée en premier lieu. Puis on suture la partie pliée au plan muqueux restant, puis suture du plan superficiel.

 

 

Une greffe cartilagineuse peut être réalisée au premier ou deuxième temps opératoire, à condition que le plan profond soit reconstruit. Celle ci est prélevée au niveau de la conque, dont la nature convexe est adaptée à la reconstruction de l'aile narinaire. Le prélèvement est réalisé par un abord rétro-auriculaire pour éviter une cicatrice. On fixe la greffe dans la plicature du lambeau, entre les nouveaux plan superficiel et profond de l'aile narinaire.

 

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La fermeture du site frontal donneur est réalisée par une suture directe en deux plans, par un fil tressé résorbable 3/0 pour le plan musculaire et un monofilament non résorbable pour le plan cutané. Un léger décollement peut être nécessaire à la fermeture.

Pour éviter le saignement de la tranche de section du lambeau, on pose une greffe de peau totale, prélevée en rétro-auriculaire.

 

 

 

2. Deuxième temps opératoire

Le deuxième temps opératoire consiste au dégraissage du lambeau +/-  la mise en place d'une greffe cartilagineuse (si non réalisé avant). Il est réalisé 3 semaines après le premier temps.

Le lambeau peut être totalement séparé de ses attaches au nez, sauf pour la partie columéllaire (si présente). Les tissus cutané et sous-cutané sont alors richement vascularisés, le dégraissage peut être réalisé en sécurité.

Le muscle frontal et la graisse sous cutanés sont excisés, pour ne laisser que 3 à 4mm d'épaisseur pour le lambeau, correspondant à l'épaisseur de la peau et des tissus au niveau du nez.

 

Si une greffe cartilagineuse avait été réalisée au premier temps, elle peut être reformatée. Sinon, la greffe est faite pendant ce temps opératoire.

 

On fixe à nouveau le lambeau plicaturé, avec greffe cartilagineuse à la pyramide nasale, à l'aide de monofilament non résorbable 4/0.

 

 

3. Troisième temps opératoire

Le troisième temps opératoire correspond au sevrage du lambeau. Il est réalisé 3 semaines après le deuxième temps opératoire, 6 semaines après le premier.

 

La partie proximale du lambeau est dégraissée. On incise le front sur la cicatrice du site donneur, permettant la réintégration de la partie médiale du sourcil. Suture directe en deux plans, un plan musculaire et un plan cutané.

On résèque en distalité le tissu sous cutané si nécessaire puis on fixe la nouvelle aile narinaire avec du monofilament.

Des points de capiton sont réalisé en fixant le lambeau au plan profond pour former un sillon sus-alaire.

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Chez ce patient ayant eu une reconstruction d'aile narinaire après exérèse de carcinome épidermoide, un quatrième temps a été réalisé pour nouveau amélioration du résultats esthétique par dégraissage.

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Sources :

A 10 year experience in nasal reconstruction with the three-stage Forehead Flap; F. Menick Plast Reconstr Surg. 2002 May;109(6):1839-55